Cual juego de ajedrez, el sistema de isapres pareciera estar viviendo un virtual jaque mate. Al menos en lo que se refiere al modelo de negocios que le permitió acumular ganancias por más de $500 mil millones de pesos entre 2012 y 2020. Sin que lo buscara el Gobierno, pero dentro de un contexto que se venía venir hace ya un tiempo, el sistema privado de salud vive un momento de supervivencia clave, cuando llegó la hora de cumplir lo dictaminado por la Corte Suprema en relación a devolverle lo adeudado a los cotizantes, y ajustar a la baja los planes de sus afiliados, según una tabla de factores de 2019.
Los problemas comenzaron con un fallo del Tribunal Constitucional de 2010, que consideró ilegal la forma en que las isapres reajustaban periódicamente sus planes, basándose lisa y llanamente en sexo y edad. Antes el negocio era miel sobre hojuelas: simplemente elegir clientes jóvenes y ojalá de altos ingresos (70% del decil de mayores ingresos está afiliado a isapres). Después de ese fallo miles de usuarios comenzaron a atestar los tribunales impugnando las periódicas alzas de los planes de salud. Pero los reclamantes tampoco era tantos, otro gran porcentaje de afiliados simplemente acataba las alzas y por ende todavía hacía atractivo el negocio, aunque los costos ya se venían incrementando en más de un 60%, producto de varios factores. No obstante, las piezas del ajedrez ya comenzaban a moverse mal para la industria.
Cuando ya definitivamente se comenzó a acechar a la reina del negocio, fue cuando el último fallo de la Corte Suprema obligó a las Isapres a hacer uso de la tabla de factores de riesgo elaborada por la Superintendencia de Salud el 2019. Entre competencias judiciales con sus afiliados, el aumento de las licencias y los efectos generales de la pandemia, el negocio definitivamente se vio en crisis, pero solo en los últimos dos años. Insólitamente, hay una amplia variedad de expertos que dicen hoy que el tema no tiene mucha vuelta y que, como modelo de negocios, se descubrió que está muerto. Como otros negocios en Chile, sólo funcionaba bien cuando los ingresos son suficiente atractivos, es decir, con clientes de altos ingresos y que no se enferman.
Esto desató una fiebre de proyectos que, por un lado, no tienen otra que cumplir el mentado fallo judicial y por otra, salvar una industria que así como se ve el panorama deberá “reinventarse”. El del Ejecutivo, que busca darle tiempo al sector para cumplir el fallo judicial e implementar cambios en Fonasa; el de la oposición que busca “netear” un alza del precio base, con la baja de los planes, según la tabla única de factores; y una última que es una especie de “capitalismo popular” para ofrecer acciones e instrumentos financieros de participación en las isapres más complicadas.
El salubrista Juan Carlos Said, magíster en salud pública y médico internista U de Chile, sostuvo en su cuenta de twitter que “el sistema de isapres ya está sobre endeudado y la deuda crece además por la vía de pedirle créditos a pacientes: diferir pagos, rechazar licencias, etc. Al mismo tiempo el fallo exige pagos millonarios y reduce ingresos. Sistema está acabado”. Y remató: “El gobierno puede implementar diversas medidas administrativas para salvar a las isapres: darles crédito, formas de pago, plazos extendidos, etc. No obstante, los problemas estructurales seguirán ahí”.
La ex ministra de Salud, Soledad Barría, en tanto agregó en el portal Diario U. Chile, que no es que se busque acabar con la industria privada de salud, sino que “lo que se acabó son los cobros indebidos y ese modelo de negocios” ya que “el futuro de estas instituciones está en los seguros complementarios”. En otras palabras, vamos buscando otro modelo de negocios, si queremos participar en algo tan delicado como la salud de los chilenos.
Como era de esperarse, las Isapres, actuando como bloque a través de su Asociación, lo cual ya es sintomático en una industria que se supone competitiva, indicaron que en pocos meses, de acá a septiembre, el sistema sencillamente se terminaría. De propuestas de quienes son los que deben dar explicaciones a sus usuarios en esto: nada.
Otros elementos en juego
No ha estado mucho, en la ya amplia discusión del tema, que estas entidades financieras ganaron $225 mil millones de pesos entre 2017 y 2020 y entre 2012 y 2020, serían $576.200 millones, con un promedio anual de $64.022 millones (excluyendo a Mas Vida); y mucho menos que prácticamente todas ellas son parte de enormes conglomerados financieros nacionales e internacionales que tendrían espaldas demás para enfrentar la situación por la que ahora claman al cielo.
Incluso, mostrando su capacidad para mover actores en el mercado, colocaron a las Clínicas y otros prestadores como víctimas adicionales en el proceso, indicando que las isapres les deben a ellas $500 mil millones de pesos. Lo que no dijo, eso sí, la Asociación de Clínicas, fue que la mayoría de las isapres, por no decir todas, están integradas verticalmente precisamente con clínicas, laboratorios e incluso servicios como Help. Cualquier chileno, por ejemplo, podría preguntarse si lo que estaban perdiendo las isapres, no lo estaban ganando, o al menos compensando, a través de sus clínicas coligadas. Aunque claro, hay muchos clientes Fonasa que también se atienden en prestadores privados. No obstante, se sabe que son justamente los clientes de medianos y altos ingresos los que sostiene una parte fundamental del negocio prestador.
A saber, Banmédica, que también controla Vida Tres, está vinculada con las Clínicas Dávila y Santa María, de las principales del mercado, en tanto Consalud se vincula con Red Salud (antes Avansalud); Cruz Blanca con clínicas BUPA e Integramédica; y Colmena otro tanto con UC Apoquindo y el Centro Médico Medicien. Y tanto es así, que en otro giro del “negocio”, incluso al revés, clínicas como la Clínica Alemana, han creado sus propias isapres, que es el caso de Esencial, esa donde es director el ex Superintendente de Isapres, Manuel Inostroza, profusamente citado solo como “experto” en los medios.
“No hay ninguno de esos expertos que no tenga vinculación de algún modo con el mundo de las isapres, son directores, asesores, o hacen estudios o están vinculados de alguna u otra forma a ese mundo”, sostiene a Página 19 el salubrista y ex subsecretario de Redes Asistenciales, Ricardo Fábrega. El especialista considera, de paso, “una triquiñuela jurídica impresentable” el proyecto de la oposición y refiriéndose si alguno de estos “expertos” pudiera llegar a integrar la Comisión Asesora contemplada en el proyecto de ley corta del Ejecutivo, destaca que “lo que importa es el rol de la Superintendencia”.
Conglomerados financieros
Según los especialistas, como Juan Carlos Said, precisamente esta integración vertical entre isapres y sus clínicas- que en otros países estaría derechamente prohibida-, no dejaba ver la urgencia de contener los costos en el sistema privado, al fomentar la proliferación de consultas y exámenes médicos, lo que también afectó severamente la eficiencia del sistema, aunque el detonante final fue la pandemia y el gasto en licencias médicas, que pasó de un ya alto 22% en 2021 a un 32% en 2022.
Cualquier chileno, cuando va al médico, puede legítimamente sospechar que ese profesional puede estarle pidiendo exámenes demás y con frecuencia está ocurriendo que sencillamente no se los hacen. Todo queda arrojado a la ética profesional.
Por otro lado, como lo actualizara recientemente Interferencia, cada una de las isapres está ligada a conglomerados financieros de peso, tanto nacionales como internacionales: Consalud, nada menos que a la Cámara Chilena de la Construcción (que también tiene AFP Habitat) con unas espaldas financieras que ya se quisieran hasta los bancos, Banmédica a la internacional UHG; Colmena al grupo Bethia (también vinculados a Falabella); Cruz Blanca al grupo inglés BUPA. Cabría preguntarse entonces qué pasaría si se llegara a registrar efectivamente una quiebra de sus respectivas isapres, en términos de la responsabilidad al respecto, aunque sabemos que- a pesar de ser ésta una industria regulada- el negocio de la isapre es tratado, al menos en Chile, separadamente.
“Ciertamente hay integración vertical, son los mismos actores y es difícil distinguir los intereses de cada cual. Isapres, clínicas, otros prestadores, ciertos expertos, con llegada como vemos a algunos parlamentarios, son distintas voces de un mismo mundo, que en definitiva buscan en este caso esquivar el fallo de la Corte Suprema. Representan a una misma élite que está acostumbrada a hacer lo que quiere y en algo que es tan delicado como es la salud de los chilenos”, destaca Ricardo Fábrega.
Desde ya, el economista y ex jefe de estudios y desarrollo de la Superintendencia de Isapres, David Debrott, hace ver a Pagina 19 el punto de que la ley de insolvencia o quiebra establece que de registrarse un fenómeno de este tipo se debe responder con todos los activos, edificios, etc. “y además, la responsabilidad patrimonial se extiende a los miembros de los directorios y a los altos ejecutivos de las empresas, con todo su patrimonio”. Es decir, no es llegar y quebrar así no más.
Respecto de la vinculación con los prestadores o clínicas, Debrott explica que “el sistema de regulación que tienen las isapres trata de resguardar, entre otras cosas, que ante una situación de insolvencia las isapres puedan pagarle la deuda a los prestadores de salud y a los beneficiarios; y para eso se constituye lo que se llama una garantía”, la que “equivale al 100% de la deuda que tiene con beneficiarios y prestadores”.
El año 2021 las isapres empezaron a tener problemas y a no poder constituir la garantía que tenían que cumplir como industria, y comenzaron a pedir a la Superintendencia, algo que está en la ley, que les liberaran garantías para pagar deuda y comenzaron a hacer un “bicicleteo” todos los meses, con los dineros de las garantías. En el 2021, entre septiembre y diciembre, la Superintendencia les liberó 77 mil millones; el 2022, pidieron 635 mil millones y, solo el primer trimestre de este año, ya van 313 mil millones de pesos.
Debrott coloca el ejemplo de Masvida, para hacer el paralelo de que hoy las isapres no tendrían sencillamente recursos para cubrir esas garantías. “Cuando quebró Masvida que fue el 2017 se liquidó la empresa y se empezaron a hacer los pagos y hasta el día de hoy se sigue pagando y también hasta hoy los prestadores no han recuperado más del 35% de la deuda”.
Respecto de su vinculación con conglomerados financieros mayores que sí podrían responder, Debrott, destaca que eso se vincula a la legislación sobre quiebras, porque todas las regulaciones en Chile las consideran como empresas separadas, porque en otros países las legislaciones establecen que cuando una empresa quiebra y esa es controlada por otra empresa, un holding, “la responsabilidad patrimonial se transfiere al holding porque se supone que, sobre todo en el caso de una isapre, ésta recibió plata durante todos los años y sacó dinero de allí para comprar clínicas, centros médicos, en fin, que están afuera de la isapre, pero los dineros salieron desde acá. La legislación chilena impide hacer eso, sin embargo, sí permite que la responsabilidad se transfiera a los directores y ejecutivos”.
Según el especialista, la salida al tema estaría dada porque la Superintendencia, con urgencia, comience a dar las instrucciones para que se bajen los precios de los planes y se termine el doble cobro por menores de 2 años, “lo que no tiene ninguna justificación de que no se haya hecho”, en el tema de la deuda “es declarar el régimen especial de supervigilancia de control, que ocurre o se gatilla cuando alguna isapre incumple los estándares legales, que son tres: el de patrimonio, el de liquidez y el de garantía, y estos se controlan con información contable”, ya que tarde o temprano las isapres deberán reconocer la deuda, “por lo que debiera anticiparse la Superintendencia y declarar esto con prácticamente todas las isapres, lo que le da una serie de facultades”. Y finalmente, parar la liberación de garantías, que permite ir fortaleciendo un poco la garantía de la eventualidad de la quiebra, que es un escenario posible, sostiene. De lo contrario, simplemente estarán en peores condiciones para enfrentar un escenario ya complejo.
Soledad Barría reafirmó que “de hecho hay un mecanismo establecido en la ley que cuando una isapre se declara en quiebra o no tiene la solvencia, la Superintendencia de Salud nombra a un interventor, que es el que cautela que las personas que están en ese organismo puedan ser acogidas por otra isapre y sino, serán acogidas por Fonasa”. En otras palabras, una quiebra no ocurre de la noche a la mañana como buscan mostrar las isapres, y además existe una serie de mecanismos de resguardo, sin perjuicio de las salidas legales que se discuten.
De hecho, si se mira la última determinación de los Tribunales, que concedió los seis meses adicionales para resolver el tema, expresa en sus consideraciones que la “Superintendencia de Salud argumenta que, para cumplir de manera íntegra y correcta el fallo de marras, se requiere de una iniciativa legal que entregue a la Superintendencia las competencias que actualmente carece y, a su vez, modifique la regulación actual del pasivo financiero de las Isapres, con el fin de evitar una crisis del sistema privado de salud”.
Otra parte del tema es el fortalecimiento de Fonasa, que pasó- hace ya tiempo- a ser una pieza fundamental del sistema que busca proveer de salud a los chilenos. Deberá verse como se aprovecha esta coyuntura para efectivamente posicionarlo a la altura de las necesidades, frente a un sector privado evidentemente en problemas, aunque, por ejemplo, Juan Carlos Said considera que “Fonasa llegue a ser un seguro único, casi por accidente, no necesariamente es bueno”.
El especialista cierra: “La actual crisis tiene una salida: reforma legales de fondo, un seguro único de salud, con seguros privados que actúen como seguros suplementarios, cubriendo cosas no cubiertas en el seguro estatal”.
